Monday 18th December 2017,
Veterinário Fernando Ibanez

RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃES

admin 25/04/2014 artigos No Comments
RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃES

Desde sua primeira descrição, em cães, em 1926, a ruptura do ligamento cruzado cranial tem sido mote de diversas pesquisas e investigações na medicina veterinária.

cão volta ao lar

À semelhança do ligamento cruzado cranial em seres humanos, nos cães ele tem a função de estabilizador da articulação fêmur-tibial, conjuntamente com o ligamento cruzado caudal, limitando o deslocamento cranial da tíbia, caudal do fêmur; rotação medial e movimentos de varus e valgus da tíbia em relação ao fêmur.

Acreditando-se que a mesma etiologia e comportamento da enfermidade em seres humanos pudessem ser aplicadas às lesões do LCCr em cães, técnicas similares às existentes na época para a correção nos seres humanos foram desenvolvidas e testadas.

Com o tempo, evidências demonstraram que a ruptura do ligamento cruzado no cão não estava direta e unicamente associada a um evento traumático como no ser humano, em que a hiperextensão da articulação do joelho associada à rotação interna da tíbia são a causa da ruptura do ligamento cranial nesta espécie.

foto blog cirurgiavet

foto blog cirurgiavet

Inicialmente descrita em cães retrieviers a etiopatogenia da lesão podia perfeitamente ser comparada à dos seres humanos. Observações posteriores, entretanto, de ligamentos rompidos em cães sedentários e sem atividade intensa levaram os pesquisadores a buscar outras causas para a enfermidade.

Nos dias atuais, a lesão do ligamento cruzado cranial em cães está associada essencialmente a dois farores que podem ser considerados juntos ou isoladamente: o ângulo de inclinação do platô da tíbia e a presença de uma enfermidade articular inflamatória crônica (luxação patelar; sinovite plasmocítica); alem do mal alinhamento articular e instabilidade (desvios angulares, displasia coxo femoral, piso).

Além da ocorrência de lesões do ligamento cruzado cranial em cães não atletas, os pesquisadores perceberam que a re-estabilização articular com técnicas semelhantes às adotadas em seres humanos não impediam a evolução do processo degenerativo articular, mesmo nos casos tratados precocemente. Esta observação corrobora a existência de enfermidade articular associada à lesão do ligamento.

Alterações histológicas de ligamentos rompidos nos cães, especialmente relacionadas ao arranjo, tipo e disposição dos feixes de fibras colágenas também corroboram a existência de um fator prévio, não traumático, na maioria das lesões do ligamento cruzado cranial em cães.

Atualmente a ruptura do ligamento cruzado cranial em cães é mais aceita por um grande número de pesquisadores como insuficiência do ligamento cruzado cranial.

A ausência do LCCr e consequente instabilidade articular faz com que, durante o movimento de flexão e extensão, produzido pela contração dos grupos quadríceps e gastrocnêmio a tíbia seja projetada cranialmente em relação ao fêmur. A tendência de deslocamento caudal dos côndilos femorais resulta em sobrecarga dos meniscos. Como é mais preso ao platô e à cápsula articular, o menisco medial é o mais desafiado e o que apresenta lesões secundárias mais frequentemente. O menisco lateral é mais móvel e acompanha os movimentos cranio-caudais do côndilo femoral mais facilmente.

Ao longo dos anos, dezenas técnicas foram desenvolvidas para o tratamento da insuficiência do ligamento cruzado cranial e estas podem ser classificadas em 3 categorias:

-    Estabilização mecânica da articulação: técnicas que, através de implantes sintéticos ou naturais, acoplados em posição diferente do trajeto anatômico do LCCr, tentam neutralizar os movimentos bloqueados pelo ligamento íntegro.

-    Reconstrução anatômica: através do uso de implantes naturais, autólogos ou não; ou sintéticos, a anatomia e função do LCCr tentam ser reconstruídas

-    Neutralização de forças e vetores: através de osteotomias da porção proximal da tíbia, que modificam o ângulo de inclinação do platô tibial ou do ligamento patelar, os vetores de força que resultam no deslocamento cranial de tíbia e caudal do fêmur tentam ser anulados e neutralizados.

Devido à necessidade de grandes períodos de convalescência com apoio limitado do membro e à alta taxa de insucessos; associadas também à doença inflamatória crônica da articulação, as técnicas de reconstrução do LCCr atualmente não são muito realizadas.

Descrita inicialmente por Flo, nos anos 1970, a técnica de fixação tíbio femoral consiste na ancoragem da tuberosidade tibial à porção lateral do fêmur, geralmente à fabela lateral. Esta fixação, sob alguma tensão, traciona a tíbia em sentido caudal e a tuberosidade tibial em sentido lateral, restabelecendo, pelo menos parcialmente, as funções antes exercidas pelo LCCr.

Parcialmente porque a articulação femur-tibial não é uma articulação do tipo dobradiça; e, durante o movimento de flexão e extensão, o platô tibial desliza sob os côndilos femorais, transladando sob eles. Este movimento de translação do platô tibial faz com que a tuberosidade tibial e as fabelas se aproximem ou afastem durante a extensão e flexão do joelho. Vários estudos já foram realizados e é consenso que não há, entre a porção proximal da tíbia e distal do fêmur, dois pontos que sejam isométricos durante todo o movimento.

A falta de isometria é compensada pelo LCCr íntegro em sua morfologia. Suas duas bandas (crânio medial e caudo lateral), alternam-se em tensão durante a extensão e flexão do joelho para a estabilidade articular. A banda crânio medial do LCCr mantem-se tensa durante a extensão e flexão; e a banda caudo lateral aumenta sua tensão durante a flexão do joelho.

Ainda que não promovam estabilização completa do joelho as técnicas extra-capsulares de ancoragem tíbio femoral são indicadas para animais com peso de até 10-12 kg e que possuam platô tibial com inclinação não muito acentuada.

Estas técnicas, que podem ser executadas com material sintético ou natural; ou autólogo, com um retalho da fáscia lata, baseiam-se na fibrose que deve ocorrer nos tecidos peri-arriculares após a intervenção; especialmente com implantes sintéticos.

O reparo com fáscia lata incorpora os dois princípios, de restrição mecânica e fibrose, mas, por se tratar de um retalho vivo, adere-se à cápsula, reforçando sua porção lateral; e, por ser uma estrutura tendínea, deve remodelar sua estrutura colágena assumindo conformação mais parecida com um tendão, com características elásticas que ajustam a tensão do retalho tanto na extensão como na flexão do joelho.

Os primeiros estudos sobre a geometria do joelho dos cães iniciaram-se com Slocum, que descreveu o movimento de deslocamento cranial da tíbia (tibial thrust), proposto como resultante das ações conjuntas dos grupos quadríceps e gastrocnêmio. Slocum propos que alterando-se a geometria da tíbia através do reposicionamento do plato tibial os côndilos femorais não mais tenderiam a deslizar em sentido caudal.

A primeira cirurgia de nivelamento do platô proposta por Slocum foi a “closing wedge tibial osteotomy” (CWTO), que consistia na resseção de uma cunha da porção proximal da tíbia, correspondente ao angulo do platô tibial que excedesse 5 graus. A união das duas linhas de fratura da cunha re-alinhava o plato tibial.

Esta técnica tinha duas limitações principais:

1)    imprecisão: o ângulo final do platô tibial depois da osteotomia dependia da localização exata da osteotomia em relação ao planejamento inicial. Pequenas variações resultavam em um platô com ângulo ainda acentuado e resultados insatisfatórios

2)    O eixo mecânico da tíbia se alterava muito neste procedimento e, além da estética, esta alteração predispunha a fraturas no pós operatório de animais grandes e pesados.

Mas a CWTO foi a precursora da TPLO, também proposta por Slocum e que, nos dias atuais, talvez seja a cirurgia de osteotomia para o tratamento da insuficiência do LCCr mais realizada no mundo.

A TPLO consiste em uma osteotomia circular realizada na porção proximal da tíbia, imediatamente caudal à tuberosidade tibial que permite a rotação do fragmento proximal resultante sobre seu próprio eixo transversal, resultando no nivelamento do platô tibial sem modificação expressiva do eixo mecânico da tíbia. A TPLO é, das técnicas modernas, a mais precisa em resultados pós operatórios comparados aos planejados.

Slobodan Tepic e Mantovani propuseram outra teoria sobre as forças que resultam no deslocamento tibial cranial e sugeriram que se o ligamento patelar estiver a noventa graus em relação ao platô tibial durante a extensão do membro a resultante cranial da contração do grupo quadríceps poderia ser neutralizada. Para mudar o ângulo do ligamento patelar uma osteotomia é realizada imediatamente caudal à tuberosidade tibial e, estendendo-se até o limite distal da crista da tíbia, permite o avanço da tuberosidade e realinhamento do ligamento patelar. Esta cirurgia é conhecida como avanço da tuberosidade tibial (TTA).

O avanço da tuberosidade tibial e consequente modificação do ângulo de trabalho do ligamento patear em relação ao platô tibial aumenta o braço de trabalho do platô, anulando o movimento de translação da tíbia sob os côndilos femorais, o que neutraliza o deslocamento tibial cranial.

A escolha do tratamento para a insuficiência do ligamento cruzado cranial deve se basear em vários fatores, visto que nenhuma das técnicas mais comumente adotadas na atualidade neutraliza a evolução da doença articular degenerativa.

Fatores como o temperamento do paciente; peso; nível de cooperação dos proprietários; nível de conforto exigido pelo paciente, e, porque não, a condição financeira, devem ser pesados na decisão pela técnica a ser adotada.

O tratamento conservativo, ou seja, propiciar conforto e manter o paciente em repouso por 5-6 semanas até que o processo inflamatório peri-articular se resolva em um processo de fibrose é uma opção nos animais pequenos/ toy, cuja família pode dispor de tempo para cuidar do repouso do paciente por tanto tempo. Depois desse período de 5-6 semanas o paciente ainda deve ser submetido a um programa de reabilitação (fisioterapia) que vise fortalecer a musculatura do membro a fim de incrementar a estabilidade articular.

O reparo com materiais sintéticos na tentativa de se estabilizar a tíbia em relação ao fêmur também requer disponibilidade da família visto que o paciente tem que permanecer em repouso pelas mesmas 5-6 semanas para que haja resolução do processo inflamatório e fibrose peri-articular. Quando se utiliza o reparo com a fáscia lata, o repouso visa a cicatrizarão e aderência do implante sob tensão. No caso da fáscia lata o paciente deve permanecer em gaiola ou caixa de transporte, impedido de andar, por pelo menos 2 semanas. Esta medida é crucial para o bom resultado da técnica.

Ainda que o repouso seja exigido nas técnicas conservativas ou de estabilização extra-capsular, os resultados nos pacientes com baixo peso e ângulo do platô tibial pouco agudo, podem ser considerados satisfatórios.

As técnicas de modificações de vetores (osteotomias) apresentam resultados imediatos mais satisfatórios. Apesar de resultarem em um corte no osso que tem que consolidar, os pacientes submetidos a estas técnicas podem deambular imediatamente após as cirurgias e os cuidados são de se evitar exageros até que ocorra consolidação completa, o que demanda, em média, de 6-10 semanas.

Como são procedimentos mais invasivos, as complicações, quando ocorrem, são mais graves; e incluem infecções, soltura de implantes e fraturas. A taxa de complicações nas osteotomias, quando realizadas por cirurgiões experientes varia entre 2% e 5%.

A decisão sobre qual técnica adotar no tratamento da insuficiência do ligamento cruzado cranial depende de uma conversa franca com o médico veterinário. A disponibilidade de equipamentos; habilidade do cirurgião; grau de cooperação do paciente; nível de conforto exigido pelo paciente; disponibilidade da família e disponibilidade financeira devem ser avaliados para, em conjunto, ser assumido o compromisso da técnica de correção a ser adotada.

Prof. Dr. José Fernando Ibañez

 

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